环磷酰胺(环磷酰胺对尿蛋白的影响)
地塞米松联合环磷酰胺治疗中老年二型糖尿病合并特发性膜性肾病的临床疗效
引用:陶志虎，陈家和，李小健，等.地塞米松联合环磷酰胺治疗中老年二型糖尿病合并特发性膜性肾病的临床疗效分析[J].中国全科医学，2021，24 (17): 2169-2173。doi:10.12114/j . ISSN 1007-955
糖尿病多发生在中老年人，因为血糖受损影响身体机能，所以常伴有其他疾病。随着生活水平的提高，我国糖尿病发病率呈上升趋势，发病年龄呈下降趋势。美国肾脏数据系统2019年发布的年度报告显示，糖尿病肾病约占新增透析患者的46.9%[1]。然而，约17%~55%接受肾活检的糖尿病患者合并原发性肾小球疾病[2]，包括膜性肾病(MN)、IgA肾病、局灶性硬化性肾病和微小病变性肾病。
MN是一组以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，基底膜弥漫性增厚为特征的疾病。40岁以上患者较为常见，临床表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。根据病因，MN可分为特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病(SMN)。IMN是中老年患者中构成原发性肾病综合征的常见病。国外报道占原发性肾病综合征的30%~40%，国内报道约占肾病综合征的16.6%，仅次于微小病变肾病[3]。关于MN的治疗，全球改善肾病预后组织(KDIGO)的指南建议，没有表现出肾病综合征的IMN患者应保守治疗6个月，然后根据缓解情况决定免疫抑制治疗。但目前大多数IMN患者以糖皮质激素联合免疫抑制剂作为初始治疗方案，缓解率可达70%~80%[4]。本文采用大剂量地塞米松联合环磷酰胺(CTX)冲击疗法治疗中老年二型糖尿病合并IMN患者，并与常规剂量激素联合他克莫司进行比较。结果表明，两种方法的临床疗效相近，但地塞米松联合CTX脉冲疗法对血糖的影响较小，患者耐受性较好。现将研究结果报告如下。
1对象和方法
1.1研究对象
选取2014-2016年广西中医药大学第一附属医院肾内科住院的二型糖尿病合并IMN患者为研究对象。纳入标准:(1)二型糖尿病(包括同时发现糖尿病和肾脏疾病)病程0~5年，住院时明确诊断为肾病综合征，IMN；肾活检和病理检查后；(2)24 h尿蛋白≥4 g，血浆白蛋白≤30 g/L，血清肌酐≤ 265.2 μ mol/L (3 g/L)。排除标准:(1)二型糖尿病诊断前有肾脏疾病的患者；(2)被认为是SMN的人；(3)病理诊断不清或糖尿病肾病与MN病变同时存在；(4)年龄为265.2 μ mol/L。共纳入86例患者，其中男性56例，女性30例。入组前，所有患者均接受饮食控制、运动指导、降血糖药物或胰岛素治疗，平均血糖7.9 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)6.1%。退出标准:(1)服药后肝功能严重异常(丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)> 120 U/L；(2)外周血白细胞计数1.2法
1.2.1分组
将86例二型糖尿病合并IMN患者随机分为治疗组(41例)和对照组(45例)。治疗组有27名男性和14名女性。平均年龄为(59.7±12.4)岁。MN分期:Mn ⅰ期32例，Mn ⅱ期8例，Mn ⅲ期1例。对照组中有2例MN ⅱ期患者出现严重肺部感染的严重不良反应，转入ICU治疗，因此退出试验，最终纳入43例受试者，其中男性27例，女性16例。平均年龄为(59.4±12.8)岁。MN分期:Mn ⅰ期34例，Mn ⅱ期8例，Mn ⅲ期1例。两组在性别、年龄、MN分期上无显著性差异(χ2=0.086，P = 0.770t=0.116，P = 0.908χ2=0.013，P=0.994)。
处理方法
治疗组给予地塞米松磷酸钠注射液10 mg和0.9%氯化钠注射液100 ml静脉注射，每日1次，连续3天。同时在0.4g注射用CTX中加入250ml 0.9%氯化钠注射液，每日1次，连续2天。CTX剂量为每月0.8 g，维持10个月，总量达到8 g，停药。对照组用泼尼松1mg·kg-1·d-1联合他克莫司胶囊0.05mg·kg-1·d-1，监测并维持他克莫司血药浓度在3 ~ 5μg/L；治疗8周后，泼尼松每2周逐渐减量5 mg，当达到0.5mg·kg-1·d-1时维持4周，以10 mg/d停止减量，持续时间不少于6个月。
1.2.3对症治疗
皮下注射胰岛素或加阿卡波糖控制血糖；水肿明显者加用氢氯噻嗪或呋塞米；血压升高者应使用钙拮抗剂和β-受体阻滞剂，而不是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等降压药，可明显降低尿蛋白。合并感染的病人用敏感的抗生素治疗。
1.2.4观察指标及疗效评价
治疗前及治疗后1、3、6个月监测肝功能、血常规、24小时尿蛋白、血浆白蛋白、Scr、血糖、HbA1c等指标。疗效按以下标准评价:完全缓解:24 h尿蛋白定量35 g/L，Scr正常；部分缓解:24 h尿蛋白定量30 g/L，Scr正常；无效:未达到部分缓解标准；总有效率=(完全缓解病例+部分缓解病例)/总病例× 100%。
对照组他克莫司治疗方案的成本-效果分析(只计算直接费用，包括药品费用(主要是药品和静脉滴注等材料)、给药费用(包括静脉滴注和护理)和检查费用)，以成本-效果比(C/E)为指标。比例越小，药物经济学优势越大。由于药品治疗费用中存在一些不确定因素，如药品招标改革、药品收入在医疗机构收入中的比重下降等，因此有必要对药品治疗费用中的不确定因素进行敏感性分析。
1.3统计处理
数据分析采用SPSS 17.0统计软件。正态分布的测量数据应为(
s)表示两组间比较采用独立样本T检验，治疗前后比较采用配对T检验；数据用相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。数据比较采用秩和检验。p 0.05)；治疗1个月和3个月后，治疗组24小时尿蛋白水平高于对照组，血浆白蛋白水平低于对照组(P
